为持续守牢医保基金安全底线，健全智慧医保现代化监管体系，今年以来，张掖市医保局把智能监管作为医保基金管理突出问题专项整治工作关键抓手，紧盯基金风险防控关键节点，坚持制度筑基、数据赋能、智能增效，迭代升级医保智能审核监管工作机制，补齐监管薄弱环节，全面提升基金监管治理效能，用心守护广大群众的“看病钱”“救命钱”，推动全市医保基金监管工作高质量发展。
（一）筑牢制度根基，夯实智能审核“压舱石”。立足全市医保基金风险防控工作实际，持续织密制度管控体系。严格对照智能审核全流程操作环节，系统梳理修订相关制度、制式文书及业务表册，构建形成“3项制度＋2书＋4表＋1报告”规范化制度管理体系。修订出台《张掖市医保基金智能审核经办规程》等3项核心业务制度；统一规范拒付通知书、审核结果确认书两类文书及4套业务表册的使用管理；及时编制阶段性智能审核分析报告，深度剖析定点医药机构高频违规问题、风险发生规律以及审核规则运行短板，科学研判基金风险变化态势。通过健全制度链条，细化智能审核各环节操作规范，逐级压实经办岗位责任，堵塞制度机制风险漏洞，为全市医保智能审核工作规范高效开展提供坚实制度保障。
（二）做优规则引擎，筑牢源头防控“防火墙”。广泛征集定点医药机构对智能审核规则的优化意见建议4条，积极对接争取省级层面政策适配调整，不断增强审核规则的精准度、适配度与实操性。持续完善“事前提醒、事中拦截、事后追溯”全链条数智监管闭环，不断扩大规则库覆盖范围，提升系统接入与实际应用水平，规则库覆盖率100％，接入率100％，使用率91.78％，触发事前预警9.29万次，拦截违规金额5348.65万元。常态化做好事前提醒接口运行质量监测，靶向纠治数据上传不规范、数据质量不高等突出问题，有序推动3103反馈接口落地应用，切实把监管关口前移，实现风险源头防范。
（三）贯通数据链条，织密闭环处置“监督网”。聚焦医保基金监管突出难点，打通本地、省内异地、跨省异地三类违规数据推送通道，落实违规基金线上智能拒付、精准处置机制。聚焦全市1730家定点医药机构住院结算、普通门诊、慢特病诊疗、谈判药品使用等高风险业务环节，对医保结算数据实施全覆盖智能审核。今年以来，下发疑似违规数据4批次，累计发现违规问题46989个，确认违规金额77.53万元，已全部线上拒付。抽查复审初审通过的结算数据2轮34569条，涉及病历1010份，追回违规基金2242.72元。高效完成国家、省医保局交办的精神疾病诊疗、基因检测、药品限定就医方式等8批次3．87万条疑点数据核查任务，覆盖358家定点医疗机构、62家零售药店，追回违规基金18.82万元。同时，畅通群众投诉举报渠道，依规办结国家医保信息平台投诉举报线索1起、市纪委交办问题线索1起，构建起全方位、立体化基金风险防控网络。
（四）淬炼过硬队伍，激活监管履职“动力源”。充分发挥医保药品综合监测预警平台实战效能，组建市、县两级智能监管员队伍，现有在岗智能监管员7名。紧盯大额购药、频繁购药、药品溯源异常等高风险行为开展常态化监测，督促各县区及经办机构快速核查处置预警线索，做到风险隐患早识别、早预警、早处置，充分释放智慧监管效能。监测预警数据29．53万条，发现并处置问题4．7万余个，处置问题47034个，涉及金额10457.37元。坚持实战练兵，组织业务骨干参与临夏州省级飞行检查、市级慢特病复审、经办机构专项交叉检查等重点工作，以实战历练队伍、积累监管经验。创新培训载体，采取“理论授课＋案例实操＋线上答疑”模式，面向医保经办机构、定点医药机构工作人员，围绕系统操作、申诉流程、审核规则运用、典型违规案例解析等内容开展专题培训6场次，培训人员1000余人次，培育业务骨干120余人，持续提升智能监管队伍专业履职能力。