凉山州医疗保障局
关于做好定点零售药店开展门诊统筹
管理的通知
凉医保发〔2023〕5号
各县（市）医疗保障局、州医疗保障事务中心：
为更好推动我州基本医疗保险门诊共济保障机制改革落地落实，释放医保改革红利，不断提高群众就医保障水平，根据《四川省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（川医保办发〔2023〕6号）的精神，结合我州实际，现就进一步做好定点零售药店开展门诊统筹管理工作通知如下。
一、工作目标
坚持保障基本、尽力而为、量力而行，逐步完善经办服务、合理引导参保人员就医购药，实现门诊统筹科学、公平、可持续发展。规范门诊统筹定点零售药店管理，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员就医负担，持续增强参保群众幸福感、安全感和获得感。
二、工作原则
（一）分步推进。遵循“先行试点、适时扩面、全面实施”的原则，结合基金收支、管理服务、就医需求、信息系统建设、基金监管等情况，逐步将符合条件的零售药店纳入门诊统筹定点管理范围。
（二）动态管理。零售药店按照相关规定纳入门诊统筹管理的，应签订相应补充协议，强化协议条款及指标约束作用，引导定点零售药店规范提供用药保障服务，加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。
（三）自愿原则。符合条件的定点零售药店自愿向属地县（市）医保经办机构提交申请。
三、优化定点零售药店门诊统筹支付政策
（一）明确门诊统筹基金支付范围。参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用纳入统筹基金支付，支付政策与我州二级及以下定点医疗机构一致。定点零售药店提供药品配送服务的，配送费用不纳入医保支付。
（二）完善门诊统筹总额预算管理。各级医保经办机构要根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊统筹医保基金支出预算。探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束作用。
（三）做好门诊统筹费用审核结算。各级医保经办机构要加强日常管理，做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保审核结算，并及时拨付结算费用。定点零售药店应按要求向医保信息系统上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。
四、优化定点零售药店纳入门诊统筹的配套措施
（一）加强药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性，加强自律。支持定点零售药店通过四川省药械集中采购及医药价格监管平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。
（二）加强处方流转管理。依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。各定点医疗机构要对参保人员治疗所需的药品及时开具处方，促进处方流转，方便参保人员凭处方在定点零售药店购药。鼓励定点零售药店与定点医疗机构（含依托实体医疗机构的互联网医院）合作，扩展处方流转途径。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。
五、优化定点零售药店门诊统筹申请服务
各级医保经办机构要对外公布定点零售药店开通门诊统筹服务的申请条件及办理流程，符合条件的定点零售药店自愿向属地医保经办机构提交申请后，医保经办机构要及时受理，组织开展评估，对符合条件的签订补充协议及时开通门诊统筹服务，条件不符合的及时告知。
（一）定点零售药店应具备的基本条件：
1、门诊统筹定点管理零售药店应具备纳入医保协议管理3年及以上，近三年无医疗保障、卫生健康、市场监管等行政部门行政处罚及中止医保协议情形；
2、至少有1名熟悉医疗保障法律法规和有关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责医保工作，签订1年以上劳动合同且在合同期内；
3、药店管理系统与四川省医疗保障信息平台对接，并按规定进行真实数据录入及传送；实现实时传输医保结算等数据，建立完整的药品“进、销、存”台账，所有经营品种购进、销售明细均应如实录入“进销存”管理系统。电子台账应包括药品的通用名称、医保信息业务编码、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、药品电子监管码等信息；
4、具备供应医疗保障用药的能力；按照药品经营质量管理规范,设置独立的医保药品分区，对所售药品设立明确的用药标识，药品售价不高于四川省药械集中采购及医药价格监管平台同产品的挂网价格，并满足对所售药品电子追溯要求；
5、建立门诊统筹购药电子档案或纸质档案，档案内容应包含处方、医保结算凭据、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等资料；
6、符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。
（二）申请纳入门诊统筹管理服务的办理流程
1、申请。自愿开展门诊统筹服务的定点零售药店，向属地医保经办机构提出书面申请并提供以下资料：
凉山州基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请表（见附件1）；
2、受理。各县（市）医保经办机构及时受理定点零售药店的门诊统筹定点申请，对申请材料不全的，自收到材料之日起3个工作日内一次性告知申请人补充。
3、评估。各县（市）医保经办机构及时进行评估（附件2）。评分在80分及以上的定点零售药店，纳入门诊统筹定点零售药店协议管理；评分在80分以下的，自现场评估之日起3个月内不受理其再次提出的申请。
4、签约。在评估结束后5个工作日内，与评估合格的定点零售药店签订门诊统筹补充协议。
六、工作要求
（一）提高思想认识。门诊统筹是党中央、国务院深化医保领域改革的重要决策部署，是利民、惠民、便民的好事。各级医保经办机构、定点医疗机构和零售药店要高度重视，充分认识其重要意义，建立完善内部工作机制，按要求进行信息系统改造，配合做好门诊统筹管理工作。
（二）加强宣传引导。各级医保经办机构加强政策解读和正面宣传，提高社会公众政策知晓度，合理引导社会舆论和群众预期。要指导定点医药机构在显著位置张贴门诊统筹结算政策、结算标识，提高工作人员参与积极性，主动做好宣传解释，正确引导参保患者及时享受门诊统筹待遇。
（三）强化监督管理。各级医保经办机构要强化日常监管，深化专项整治，会同公安等部门持续打击曝光重大典型欺诈骗保案例。强化智能监管，研究智能监控规则、骗保数据模型，提升监管效能。各定点医疗机构和零售药店要严格履行协议约定，提升医保服务水平，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，持续提升参保人员就医、购药体验。对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。
本通知自2023年3月1日起执行，既往规定与本通知不一致的以本通知为准，国家、省有新规定时按新规定执行。
凉山州医疗保障局
2023年2月28日