一、政策出台背景
党的十八大以来，国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，但随着改革纵深推进，医疗保障制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重问题尚未彻底解决。2021年，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），指导各地做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。2022，省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号，以下简称《实施意见》），细化政策措施，明确责任分工，加强组织保障，要求省内各统筹地区落实主体责任，确保政策落地见效、制度可持续发展、群众得到实惠。州医疗保障局全面对标《实施意见》要求，广泛听取各方意见、反复研究论证制定了《凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》，主要内容与国家、省要求基本一致，重点对救助对象范围和相关政策标准结合我州实际进行了明确。
二、政策解读
（一）统一救助对象类别
明确医疗救助制度覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体将特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）以及不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）6类对象纳入医疗救助范围。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
（二）明确救助对象认定部门
明确了各类救助对象认定部门，特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定，防止返贫监测对象由乡村振兴部门认定。认定后，由医保部门实施分类救助。
（三）明确救助保障范围
严格执行医疗保障待遇清单制度，医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围的规定。救助对象在定点医药机构发生的政策范围内住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用及单行支付药品、高值药品费用，经基本医保、大病保险和其他补充保险报销后的个人负担费用纳入医疗救助支付范围。政策范围内费用应当符合基本医保支付范围的规定。救助对象符合我州基本医保异地就医相关规定发生的医疗费用可给予救助，未按规定转诊发生的医疗费用原则上不予救助。除国家、省另有明确规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
（四）稳步提升待遇标准
按照“先保险后救助”的原则，结合我州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果的实际情况，完善和优化救助待遇。
1.资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，根据我州缴费标准，对特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象给予资助参保。
2.起付标准。分类设定救助起付标准，对特困人员、孤儿、低保对象不设起付线，其余救助对象起付线按上年居民人均可支配收入核定（防止返贫监测对象比例为1%、低保边缘家庭成员比例为10%、因病致贫重病患者比例为25%）。
3.救助比例。救助对象政策范围内个人自付医疗费用超过起付标准以上的部分，在年度救助限额内按比例进行救助，对特困人员、孤儿给予全额救助，低保对象为75%，防止返贫监测对象为65%，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者为50%。
4.倾斜救助。医疗救助对象规范转诊且在省域内就医的政策范围内医疗费用经三重制度支付后个人负担仍超过我州防止返贫监测范围的部分，按55%给予倾斜救助。
5.年度救助限额。全州年度救助限额统一为3万元，门诊特殊疾病和住院救助合并计算起付标准，共用年度救助限额。倾斜救助年度限额为2万元。
（五）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、规范经办管理服务
1.建立高额医疗费用支出预警监测机制。实施医疗救助对象信息动态管理，依托四川省医疗保障信息平台、农村低收入人口监测平台、三农大数据平台和民政社会救助信息平台等，加强信息共享，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测。对基本医保参保对象实施动态监测，做到主动发现、精准救助。各级医保部门要将基本医保参保对象中，个人年度累计负担医疗费用超过我州上年居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送到同级民政、乡村振兴部门。各级民政、乡村振兴部门做好监测工作，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，在5个工作日内反馈同级医保部门按规定落实医疗保障待遇。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，民政、乡村振兴部门要及时开展认定工作，动态调整认定信息，增强救助时效性，可对认定对象年内医疗费用进行追溯救助。已认定为特困人员、孤儿、低保对象的，直接获得医疗救助。
2.统筹完善托底保障措施。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。积极引导社会力量参与救助保障，不断壮大慈善救助，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。鼓励慈善组织和其它社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用，建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
3.提升规范经办服务水平。细化完善医疗救助事项清单，执行全省统一的医疗救助经办规程，推动基本医保和医疗救助服务融合，依托四川省医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。做好救助信息共享互认和资助参保、待遇给付等经办服务。对已认定的6类救助对象，实现州内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，并逐步实现异地就医直接结算。明确各级各类医疗机构功能定位，建立救助对象基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。发挥家庭医生签约团队作用，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，按要求规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象在州域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
四、《实施细则》的施行时间及有效期
《实施细则》自2023年1月1日起施行，有效期5年。