《凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读（二）

Q1什么是门诊共济？

一是将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，即“门诊统筹”；

二是改革职工医保个人账户计入办法和使用范围，即“个人账户共济”。通过门诊共济保障机制，实现提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担的目标。

Q2哪些人可以享受门诊共济政策？

门诊共济适用于参加我州职工医保的所有参保人员。

Q3门诊统筹待遇如何规定？

门诊统筹就是将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用和药品费用，由职工医保统筹基金按比例支付。

门诊统筹待遇标准如下：

（一）起付标准

一个自然年度内，对符合支付范围的费用累计计算。在职人员为200元，退休人员为150元。

（二）支付比例

1.三级定点医疗机构和定点零售药店在职人员支付比例为50%、退休人员为60%；

2.二级及以下定点医疗机构在职人员支付比例为60%、退休人员为70%。

（三）年度最高支付限额

1.在职职工2000元；

2.退休人员2500元；

Q4个人账户有哪些变化？

实行门诊共济后，个人账户计入办法发生改变，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户按我州2022年退休人员基本养老金平均水平的2.8%定额计入。

个人账户除了计入办法发生改变外，使用范围也与以往有所不同，从参保职工个人使用扩大到家庭成员共济。

个人账户使用范围变化情况：

调整前

1.参保职工个人使用；

2.支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

调整后

1.参保职工及其配偶、父母、子女使用；

2.支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

Q5门诊共济包含职工“两病”吗，待遇如何？

患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）并采取药物治疗的门诊医疗费用纳入“两病”报销，不与门诊特殊疾病重复享受，不占用普通门诊统筹年度限额，不设起付线，报销比例为60%，高血压年度支付限额为260元，糖尿病为360元，同时患有以上两种疾病的，年度支付限额为620元。