关于公开征求
《关于调整门诊特殊疾病病种相关工作的通知（征求意见稿）》《关于优化调整生育医疗保障待遇相关政策的通知（征求意见稿）》意见建议的公告
为进一步规范门诊特殊疾病保障管理，充分发挥医疗保障制度对积极生育的支持力度，进一步减轻参保人医疗费用负担，更好保障病有所医和全民健康的工作目标。按照国、省最新政策文件规定，立足基金运行实际，综合考虑全州经济社会发展水平和人民群众负担能力，我局牵头起草了《关于调整门诊特殊疾病病种相关工作的通知（征求意见稿）》《关于优化调整生育医疗保障待遇相关政策的通知（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。公开征求意见时间为2025年5月23日至2025年5月29日，公开征求意见期间，公众可将相关建议及理由以书面形式（本人签名）反馈至凉山州医疗保障局。
电话：0834-2172019
通信地址：四川省西昌市航天大道五段高枧家园集中办公区B区B2栋920室
邮政编码：615000
附件：1.《关于调整门诊特殊疾病病种相关工作的通知（征求意见稿）》
2.《关于优化调整生育医疗保障待遇相关政策的通知（征求意见稿）》
凉山州医疗保障局
2025年5月23日
附件1
关于调整门诊特殊疾病病种相关工作的通知
（征求意见稿）
为贯彻落实《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号，以下简称《通知》）精神，进一步做好我州基本医疗保险门诊慢特病保障工作，切实保障参保人员权益，经研究，决定调整和完善我州门诊慢特病病种，现将有关事项通知如下。
一、调整病种范围
我州职工和城乡居民统一执行《通知》确定的病种，执行全省统一的病种编码和名称。不在省定病种范围内且国家已赋病种编码的本州原有门诊特殊疾病病种（矽肺病（非工伤）、舞蹈症两个病种）按规定继续享受待遇，但不再开展新增认定。调整后门诊慢特病按照病种特点及诊疗规范不同分一类病种和二类病种两类管理（详见附件1），其中一类病种34种（细分为46个亚类），二类病种30种（细分为41个亚类），保障标准按我州原门诊特殊疾病标准执行。
二、工作要求
（一）规范医药行为。定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。
（二）统一支付范围。参保人在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊 疗规范以及国家和省州基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目及其医用耗材规定范围及标准的医疗费用纳入报销。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。
（三）加强基金管理。各级医疗保障部门应做好门诊慢特病医保基金使用的全流程监管，加强协议管理和日常监管，充分利用医保智能监控系统，加强费用审核和基金支出分析，规范诊疗服务行为，保障参保患者合法权益。对违法违规使用医保基金的单位和人员，依法依规严肃处理。
（四）加强政策解读。各县（市）要加大对医保部门经办人员、医疗机构人员的培训力度，不断优化服务方式，进一步提升医保经办管理服务精细化水平，提高人民群众满意度。加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。
本通知自2025年X 月X日起执行。实施期间国家和省州有新规定的，从其规定。
执行过程中的具体问题，由凉山州医疗保障局负责解释。
附件：1.凉山州门诊特殊疾病病种调整前后对比表
|
附件1 |
||||||||
|
凉山州门诊特殊疾病病种调整前后对比表 | ||||||||
|
调整前门诊特殊疾病病种 |
调整后门诊特殊疾病病种 | |||||||
|
序号 |
病种编码 |
病种名称 |
病种分类 |
省病种编码 |
病种名称 |
亚病种编码 |
亚病种名称 |
病种分类 |
|
序号 |
病种编码 |
病种名称 |
病种分类 |
省病种编码 |
病种名称 |
亚病种编码 |
亚病种名称 |
病种分类 |
|
1 |
M01700 |
甲状腺功能减退 |
一类 |
M01700 |
甲状腺功能异常 |
M01701 |
甲状腺功能减退症 |
一类 |
|
M01702 |
甲状腺功能亢进 |
一类 |
M01702 |
甲状腺功能亢进症 |
一类 | |||
|
2 |
M10800 |
重度骨质疏松症 |
二类 |
M10800 |
重度骨质疏松 |
/ |
/ |
一类 |
|
3 |
M06900 |
类风湿关节炎 |
一类 |
M06900 |
类风湿关节炎 |
/ |
/ |
一类 |
|
4 |
M04600 |
冠心病 |
一类 |
M04600 |
冠心病 |
/ |
/ |
一类 |
|
5 |
M07200 |
强直性脊柱（椎）炎 |
一类 |
M07200 |
强直性脊柱炎 |
/ |
/ |
一类 |
|
6 |
M02300 |
帕金森氏病 |
一类 |
M02300 |
帕金森病 |
/ |
/ |
一类 |
|
7 |
M04803 |
脑出血及脑梗塞后遗症 |
一类 |
M04803 |
脑血管病后遗症 |
/ |
/ |
一类 |
|
8 |
M06200 |
肝硬化 |
一类 |
M06200 |
肝硬化 |
/ |
/ |
一类 |
|
9 |
M01601 |
糖尿病 |
一类 |
M01603 |
糖尿病伴并发症 |
/ |
/ |
一类 |
|
10 |
M03905 |
高心病 |
一类 |
M03911 |
高血压2级及以上（高血压性心脏病） |
/ |
/ |
一类 |
|
M03900 |
高血压（II、III级） |
一类 | ||||||
|
11 |
M00105 |
肺结核 |
二类 |
M00100 |
结核病 |
/ |
/ |
一类 |
|
12 |
M05300 |
慢性阻塞性肺病（中度以上） |
一类 |
M05300 |
慢性阻塞性肺疾病 |
/ |
/ |
一类 |
|
13 |
M04100 |
肺心病 |
一类 |
M04100 |
慢性肺源性心脏病 |
/ |
/ |
一类 |
|
14 |
M00200 |
慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型） |
二类 |
M00200 |
病毒性肝炎 |
M00202 |
丙型肝炎 |
二类 |
|
M00201 |
其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎) |
一类 | ||||||
|
15 |
M02000 |
精神病 |
一类 |
M02200 |
其他精神类疾病 |
M02202 |
抑郁症 |
一类 |
|
新增 |
/ |
/ |
M02204 |
强迫症 |
一类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02205 |
器质性精神病 |
一类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02207 |
孤独症 |
一类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02208 |
血管性痴呆 |
一类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02209 |
焦虑症 |
一类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02219 |
精神活性物质所致精神障碍 |
一类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02220 |
儿童注意力缺陷症 |
一类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02221 |
创伤后应激障碍 |
一类 | |||
|
M02400 |
阿尔茨海默病 |
一类 |
M02400 |
阿尔茨海默病 |
一类 | |||
|
16 |
M03802 |
风心病 |
一类 |
M04500 |
心脏瓣膜病（风湿性心脏病） |
/ |
/ |
一类 |
|
17 |
M02500 |
癫痫 |
一类 |
M02500 |
癫痫 |
/ |
/ |
一类 |
|
18 |
新增 |
/ |
/ |
M07000 |
痛风 |
/ |
/ |
一类 |
|
19 |
新增 |
/ |
/ |
M07106 |
干燥综合征[舍格伦] |
/ |
/ |
一类 |
|
20 |
新增 |
/ |
/ |
M07900 |
前列腺增生 |
/ |
/ |
一类 |
|
21 |
M04200 |
心肌病 |
一类 |
M04200 |
心肌病 |
/ |
/ |
一类 |
|
22 |
M05400 |
支气管哮喘 |
一类 |
M05400 |
支气管哮喘 |
/ |
/ |
一类 |
|
23 |
M06700 |
银屑病(顽固型） |
一类 |
M06700 |
银屑病 |
/ |
/ |
一类 |
|
24 |
M03600 |
慢性青光眼 |
一类 |
M03600 |
青光眼 |
/ |
/ |
一类 |
|
25 |
新增 |
/ |
/ |
M04301 |
慢性心力衰竭 |
/ |
/ |
一类 |
|
26 |
新增 |
/ |
/ |
M06101 |
自身免疫性肝炎 |
/ |
/ |
一类 |
|
27 |
新增 |
/ |
/ |
M07110 |
特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎） |
/ |
/ |
一类 |
|
28 |
新增 |
/ |
/ |
M12700 |
慢性高原性心脏病 |
/ |
/ |
一类 |
|
29 |
新增 |
/ |
/ |
M00406 |
包虫病 |
/ |
/ |
一类 |
|
30 |
新增 |
/ |
/ |
M07300 |
慢性骨髓炎 |
/ |
/ |
一类 |
|
31 |
新增 |
/ |
/ |
M03300 |
进行性肌营养不良 |
/ |
/ |
一类 |
|
32 |
新增 |
/ |
/ |
M08206 |
先天性心脏病 |
/ |
/ |
一类 |
|
33 |
新增 |
/ |
/ |
M07605 |
慢性肾炎/肾病综合征 |
M07700 |
肾病综合征 |
一类 |
|
M07603 |
慢性肾小球肾炎 |
一类 | ||||||
|
34 |
M03200 |
重症肌无力 |
二类 |
M03200 |
重症肌无力 |
/ |
/ |
二类 |
|
35 |
M01904 |
肝豆状核变性 |
二类 |
M01904 |
肝豆状核变性 |
/ |
/ |
二类 |
|
36 |
M08202 |
普拉德-威利综合征 |
二类 |
M08202 |
普拉德-威利综合征 |
/ |
/ |
二类 |
|
37 |
M01902 |
原发性生长激素缺乏症 |
二类 |
M01902 |
原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症） |
/ |
/ |
二类 |
|
38 |
M07101 |
系统性红斑狼疮 |
二类 |
M07101 |
系统性红斑狼疮 |
/ |
/ |
二类 |
|
39 |
M00500 |
恶性肿瘤 |
二类 |
M00500 |
恶性肿瘤门诊治疗 |
/ |
/ |
二类 |
|
M00800 |
白血病 |
二类 | ||||||
|
40 |
M01200 |
血友病 |
二类 |
M01200 |
血友病 |
/ |
/ |
二类 |
|
41 |
M01102 |
再生障碍性贫血 |
二类 |
M01102 |
再生障碍性贫血 |
/ |
/ |
二类 |
|
42 |
M08300 |
器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗 |
二类 |
M08300 |
器官移植抗排异治疗 |
|||
|
M08301 |
器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗 |
二类 |
M08301 |
肾移植抗排异治疗 |
二类 | |||
|
M08302 |
器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗 |
二类 |
M08302 |
骨髓移植抗排异治疗 |
二类 | |||
|
M08303 |
器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗 |
二类 |
M08303 |
心移植抗排异治疗 |
二类 | |||
|
M08304 |
器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗 |
二类 |
M08304 |
肝移植抗排异治疗 |
二类 | |||
|
M08305 |
器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗 |
二类 |
M08305 |
肺移植抗排异治疗 |
二类 | |||
|
M08306 |
器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗 |
二类 |
M08306 |
肝肾移植抗排异治疗 |
二类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M08311 |
干细胞移植抗排异治疗 |
二类 | |||
|
43 |
M00117 |
耐多药肺结核 |
二类 |
M00104 |
耐药结核 |
/ |
/ |
二类 |
|
44 |
新增 |
/ |
/ |
M02100 |
重症精神障碍 |
M02101 |
精神分裂症 |
二类 |
|
新增 |
/ |
/ |
M02102 |
双相（情感）障碍 |
二类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02103 |
偏执性精神病 |
二类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02104 |
分裂情感性障碍 |
二类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02105 |
癫痫所致精神障碍 |
二类 | |||
|
新增 |
/ |
/ |
M02106 |
精神发育迟滞伴发精神障碍 |
二类 | |||
|
45 |
M07800 |
慢性肾功能衰竭 |
二类 |
M07801 |
慢性肾功能衰竭透析治疗 |
/ |
/ |
二类 |
|
46 |
新增 |
/ |
/ |
M07807 |
慢性肾脏病 |
/ |
/ |
二类 |
|
47 |
新增 |
/ |
/ |
M07107 |
白塞病 |
/ |
/ |
二类 |
|
48 |
M00300 |
艾滋病 |
二类 |
M00300 |
艾滋病 |
/ |
/ |
二类 |
|
49 |
M01501 |
免疫性血小板减少症 |
二类 |
M01501 |
原发免疫性血小板减少症 |
/ |
/ |
二类 |
|
50 |
M01101 |
地中海贫血 |
/ |
M01103 |
地中海贫血 |
/ |
/ |
二类 |
|
51 |
新增 |
/ |
/ |
M05601 |
特发性肺间质纤维化 |
/ |
/ |
二类 |
|
52 |
新增 |
/ |
/ |
M06000 |
克罗恩病 |
/ |
/ |
二类 |
|
53 |
新增 |
/ |
/ |
M06501 |
溃疡性结肠炎 |
/ |
/ |
二类 |
|
54 |
新增 |
/ |
/ |
M02800 |
运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）] |
/ |
/ |
二类 |
|
55 |
新增 |
/ |
/ |
M04000 |
肺动脉高压 |
/ |
/ |
二类 |
|
56 |
新增 |
/ |
/ |
M03701 |
湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管） |
/ |
/ |
二类 |
|
57 |
新增 |
/ |
/ |
M03117 |
视神经脊髓炎 |
/ |
/ |
二类 |
|
58 |
新增 |
/ |
/ |
M02900 |
多发性硬化 |
/ |
/ |
二类 |
|
59 |
新增 |
/ |
/ |
M11200 |
天疱疮 |
/ |
/ |
二类 |
|
60 |
M01506 |
噬血细胞综合征 |
二类 |
M01506 |
噬血细胞综合征 |
/ |
/ |
二类 |
|
61 |
M02601 |
儿童脑瘫 |
三类 |
M02601 |
脑瘫 |
/ |
/ |
二类 |
|
62 |
新增 |
/ |
/ |
M07105 |
系统性硬化症（硬皮病） |
/ |
/ |
二类 |
|
63 |
M05500 |
矽肺病（非工伤） |
一类 |
/ |
/ |
/ |
/ |
一类 |
|
64 |
M03107 |
舞蹈症 |
一类 |
/ |
/ |
/ |
/ |
一类 |
附件2
关于优化调整生育医疗保障待遇有关政策的
通 知
（征求意见稿）
各县（市）医疗保障局，财政局，卫生健康委员会：
为贯彻《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》部署，落实国家积极生育政策支持政策，适应人口形势新变化，强化生育保险制度保障功能，进一步提高群众生育医疗保障水平，经研究，现将生育医疗保障待遇有关事项通知如下。
一、城镇职工生育医疗待遇
（一）产前检查费。定额补助标准为：生育1000元；怀孕满4个月（孕16周）终止妊娠700元；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠300元。
（二）生育医疗费。
1.参保女职工因生育发生的政策范围内住院医疗费用，按以下标准实行限额支付：顺产5000元；剖宫产8000元；生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。
2.参保女职工因终止妊娠发生的政策范围内医疗费用，按以下标准实行限额支付：怀孕满4个月（孕16周）以上终止妊娠2000元（施行剖宫术的增加1000元）；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠500元。
3.终止妊娠有存活婴儿的，产前检查费和生育医疗费按生育标准执行。
4.生育或终止妊娠发生的政策范围内医疗费用不足限额支付标准的，其政策范围内医疗费用据实支付。
5.参加生育保险的男职工配偶生育时，生育医疗费未经其他保障制度或经费渠道解决的按上述标准50%进行支付。
（三）计划生育医疗费。职工计划生育手术医疗费实行限额报销，标准分别为：按宫内放置节育器400元、取出宫内节育器200元、输卵管结扎术1500元；输精管结扎术300元；人工流产术500元；药物流产术500元。
（四）并发症、合并症治疗。参保职工因生育（实施计划生育手术）引发的并发症、合并症发生的符合支付范围的住院医疗费用，按住院医疗待遇报销。
二、城乡居民生育医疗保障待遇
（一）产前检查费。定额补助标准为：生育或怀孕满7个月（孕28周）以上终止妊娠700元。
（二）生育医疗费。
1、参保人员因生育发生的政策范围内住院医疗费用，按以下标准实行限额支付:顺产3000元；难产(含剖宫产)4000元；生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。
2、参保人员因终止妊娠发生的政策范围内住院医疗费用，按以下标准实行限额支付:怀孕满4个月(孕16周)终止妊娠1200 元(施行剖宫术的增加1000元)；怀孕不满4个月(孕16周) 终止妊娠210元。
3、参保人员终止妊娠有存活婴儿的，享受产前检查费待遇，生育医疗费待遇按生育标准执行。
4、参保人员生育或终止妊娠发生的政策范围内医疗费用不足限额支付标准的，对其政策范围内医疗费用据实支付。
（三）计划生育医疗费。居民计划生育手术医疗费实行限额报销，标准分别为：按宫内放置节育器400元、取出宫内节育器200元、输卵管结扎术1500元；输精管结扎术300元；人工流产术500元；药物流产术500元。
（四）并发症、合并症治疗。参居民因生育（实施计划生育手术）引发的并发症、合并症发生的符合支付范围的住院医疗费用，按住院医疗待遇报销。
三、相关工作要求
相关部门要切实提高政治站位、积极协调配合，落实参保人员生育医疗待遇，维护孕产妇合法权益；要加强政策宣传，统筹做好信访维稳工作。
本通知自2025年X月X日起生效，2025年X月X日（含当日）起生育或终止妊娠的参保人员，按本通知相关规定执行。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省有新规定的，从其规定。
执行过程中的具体问题，由凉山州医疗保障局负责解释。